Zbyněk Galvas
Psychologická pomoc a krizová intervence zaměřená na dospělé hluchoslepé




Od počátku činnosti Servisu hluchoslepým (jedna z odborných služeb bývalé ČUNS, nyní SONS ČR (ČUNS - Česká unie nevidomých a slabozrakých, SONS ČR - Sjednocená organizace nevidomých a slabozrakých České republiky) jsme aplikovali prostředky psychologické pomoci pro naše klienty s kombinovanou zrakovou a sluchovou vadou na základě metod a forem, jež byly určovány bezprostředními potřebami těchto postižených osob. Pro upřesnění je třeba podotknout, že pojmem hluchoslepota označujeme celou kombinační škálu současně se vyskytující zrakové a sluchové vady od pásma slabozrakosti a nedoslýchavosti až po její absolutní formu. Také s ohledem na věkové rozvrstvení se často vyskytovaly proměnné, které úzce souvisely nejen se samotnou vadou, ale též se stářím, neboť více než tři čtvrtiny našich klientů byly ve věku nad šedesát let. K zásadním problémům, které se často objevovaly, náležely především: Z těchto skutečností pak někdy vyplynuly skryté, ale i zjevné suicidální tendence.

K mapování výše zmíněných problémů bylo využito především nestandardních psychologických metod, a to observace (pozorování) a nestrukturovaného rozhovoru (tzn. klientovi byla dána naprostá volnost ve volbě tématu rozhovoru). Otázky, jež byly kladeny, byly koncipovány velmi široce a komplexně zohledňovaly možnosti klienta, např. Jak se Vám daří? Co se událo nového od doby, kdy jsme se viděli naposledy? Co je Vaším současným největším problémem? Jak byste (tady a teď) hodnotil(a) svou náladu atd.

K systematičtějšímu komplexnímu posouzení klienta nám slouží "posuzovací list" k zjišťování psychických, somatických a sociálních dat klienta, který zároveň zohledňuje anamnestické údaje. Tento posuzovací list byl vytvořen pracovníky Servisu hluchoslepým v září 1994. Na jeho základě jsme mohli blíže zhodnotit následující problémové kategorie týkající se našich klientů:
  1. problémy spojené s kognitivními funkcemi, vzniklé
    • rozsáhlejším poškozením CNS v prenatálním období nebo v raném dětství (mezi našimi klienty jen v ojedinělých případech) - nedostatečným rozvojem a stimulací kognitivních funkcí (v důsledku nonakceptace vady nebo neadekvátního přístupu nejbližšího sociálního okolí k postiženým se v těchto případech u nich projeví sekundární mentální retardace)
    • involučními změnami ve stáří (u naprosté většiny našich klientů dochází ke změnám v oblasti paměti, u některých je postižena oblast myšlení a pozornosti)
  2. problémy spojené s absencí speciálních schopností a dovedností, v oblasti
    • mobility (setkáváme se s nedostatečným rozvojem dovedností, ale též s častým dodatečným omezením vlivem změn ve stáří nebo s omezením mobility po případné amputaci dolní končetiny v důsledku diabetické gangrény, často se u našich klientů vyskytují poruchy stability a rovnováhy atd.). - příjmu informací (většina klientů po ztrátě zraku zejm. v pokročilém věku se již nechce učit bodové písmo, podobně tomu je se ztrátou sluchu v tomto věku, kdy chybí chuť učit se novým komunikačním dovednostem, tím se takovým osobám výrazně omezuje jejich prostor pro práci s informacemi. - sebeobsluhy (častým problémem v této oblasti bývá rovněž nedostatečný rozvoj dovedností, zajímavou vypozorovanou skutečností pro nás byl fakt, že klienti žijící osamoceně jsou na tom relativně lépe v sebeobslužných dovednostech než klienti umístění v ÚSP nebo ti, o něž pečuje jejich rodina)
  3. emoční problematika, a to zejména
    • výraznější narušení emoční stability (nejčastěji vlivem různých situačních proměnných, jež vyplývají z interakce postižené osoby s jejím okolím, která bývá nezřídka pro hluchoslepého člověka nejasná a matoucí)
    • depresivita (endogenní, tj. organicky podmíněná, nebo situační, jde o dlouhodobější poruchu nálady ve smyslu příklonu ke smutku, lítostivosti, plačtivosti, ztrátě aktivity, zpomalení kognitivních funkcí, v těžších případech ztráta veškerých zájmů, včetně zájmu o svůj zevnějšek a dění vůkol)
    • emoční oploštělost a vyhaslost (může být i zdánlivá, zejm. při absenci komunikace klienta s okolím, ten pak časem rezignuje a přestává dávat najevo i své emoce, v některých případech jen "tupě sedí či leží" nebo vykonává stereotypní např. kývavé pohyby, i přesto se u klienta projevují ve vypjatých situacích především negativní emoce jako výraz jeho nelibosti)
  4. problémy režimu bdění a spánku (u depresivních a apatických klientů se vyskytovala častěji výrazná spavost, u klientů neurotických a u těch, kteří svou situaci chápou jako stresogenní se naopak vyskytovaly častěji poruchy spánku ve fázi usínání, objevuje se častější probouzení uprostřed noci, u některých pak dochází k převrácení režimu spánek-bdění)
  5. problémy v oblasti motivace a vůle (jejich výskyt jsme pozorovali zejména u osob s nonakceptací vady a u těch, kteří rezignovali na život, u klientů umístěných v ÚSP bývaly tyto problémy častější než u těch, kteří bydleli s rodinnými příslušníky)
  6. problémy plynoucí z poruch osobnosti (nejvýraznějším projevem, se kterým jsme se u našich klientů ojediněle setkali, byla zvýšená míra paranoidity, jež měla charakter osobnostního rysu)
  7. problémy způsobené nedostatečnou socializací či resocializací (jejich příčinou bývá častá absence komunikace mezi postiženou osobou a jejím sociálním okolím nebo nadměrná tolerance vůči určitým projevům této osoby ze strany jejího sociálního okolí, výsledkem jsou pak neadekvátní vzorce chování v sociálním kontaktu, např. agresivní prosazování svých zájmů za každou cenu, nebo nerespektování sociokulturních zvyků, např. masturbace na veřejnosti atd.)
  8. problémy, jež jsou důsledkem dlouhodobé frustrace a stresu (zpravidla se jedná o psychosomatické obtíže, které narůstají a jež při dlouhodobé a náročné zátěži, kterou klient prožívá jako výrazně stresogenní, mohou dokonce podstatně ukrátit jeho život).
Z výše popsaných šetření nebyly činěny sumarizující závěry, neboť okolnosti našich klientů si vyžadují ryze individuální přístup, takže sumarizace se nám jevila jako nadbytečná. Avšak na základě zjištěných alarmujících faktů bylo nutné vytvořit a rozvinout programy psychologické péče, které zohledňovaly změněnou respektive narušenou komunikaci, a tedy interakci klienta a jeho okolí, jakož i jeho změněné respektive narušené poznávací procesy. Pro akcentaci sociálně interakčního momentu a širší začlenění forem psychologické pomoci hluchoslepým osobám se nám jeví vhodné hovořit také o psychologické rehabilitaci, jež může být v obecné rovině definována následovně:

Psychorehabilitací se rozumí používání psychického ovlivňování postiženého. Může mít individuální i kolektivní formy. V procesu rehabilitace má své nezastupitelné místo při vyrovnávání se s vadou, v rozvoji motivací, vůle a postojů postiženého k rehabilitaci, životu či práci. (Jesenský, 1987, str. 31)

Tedy celá oblast psychologické intervence musela být postavena na adekvátním způsobu komunikace, vycházející z konkrétních kognitivních, emocionálních, sociálních, motivačních, volních aj. proměnných, jež byly charakteristické právě pro osobnost daného klienta. S tím pak souvisel především program sociální stimulace a sociální orientace.

Tento dvoustupňový program vychází z rozvržení nácviku sociálních dovedností klienta podle:
  1. výchozího stupně socializace - jakých sociálních dovedností klient dosahuje v období prvého kontaktu, jak komunikuje se svým okolím, jak dalece je aktivní ve vyhledávání sociálních kontaktů, zda a jak vstupuje do sociálních interakcí, kdo je pro klienta reprezentantem primární sociální vazby a zda je schopen uvědomit si význam různých sociálních aktivit atd.
  2. jeho konkrétní kognitivní úrovně - co všechno je schopen pochopit, zapamatovat si, naučit se a použít v sociální oblasti
  3. možnosti vytvoření takového nosného kontaktu s klientem, který by vybudoval platformu společných kooperativních aktivit v sociální oblasti a vytvářel podmínky pro akceptaci tohoto programu z jeho strany.
Principem sociální stimulace je nenásilné přirozené vtahování klienta do sociálního kontextu, v prvé řadě diadického charakteru, formou taktilního nebo verbálně akustického navázání kontaktu s ním, upevnění této vazby na základě pouta důvěry k terapeutovi nebo instruktorovi a rozvinutí verbální či mimoverbální expresivity a receptivity klienta, jež vycházejí z jeho psychických i somatických možností. V tomto diadickém vztahu je pak klient konfrontován s různými sociálními situacemi, jako např. stolování, žádost o poskytnutí služby, pomoci, později nakupování, přijímání nebo vykonávání návštěvy aj. a je v nich trénován, aby dospěl k adekvátním vzorcům chování.

Předpokladem druhého stupně nazvaného sociální orientace, k němuž však někteří klienti vůbec nedospějí, je navázání sociálního kontaktu klienta s jeho širším sociálním okolím, včetně odpovídajícího behaviorálního vzorce pro adekvátní navazování vztahu a schopnost klienta ztotožnění se s určitými sociokulturními normami (zvyky, obyčeje, společenská tabu atd.). V této fázi je pak trénováno a prohlubováno rovněž pochopení a zpracování takových fenoménů, jako jsou postoje, hodnotová orientace, otázka životního smyslu atd.

Právě k oblasti sociální orientace se vázaly kluby setkání, které naše oddělení se svými klienty experimentálně odzkoušelo v ÚSP Palata. Klubová odpoledne, která probíhala jedenkrát za dva měsíce byla vždy tématicky zaměřená, tzn. nesla jakousi vůdčí ideu (např. co ještě mohu očekávat od života). Tato setkání dávala dostatek prostoru k tomu, aby se klienti mohli k uvedeným tématům vyjadřovat. Podstatnou nevýhodou však bylo, že za daných okolností (nedostatek spolupracovníků) mohla klubová odpoledne sloužit především osobám s možností orální komunikace.

Program sociální stimulace a orientace byl a je dosud uskutečňován především v individuální práci s klientem, je časově náročný a vyžaduje velkou trpělivost instruktora či terapeuta. V nejtěžších případech je možno na počátku tréninku využít taktilního kontaktu, synchronizace dýchání a pohybů těla atd. V jistém momentě je pak třeba, aby instruktor obohatil situaci např. určitým pohybem, gestem nebo jiným výrazem, jenž musí být klientem vnímatelný. Pak čeká, jak bude klient na takové obohacení reagovat, neboť i jedinec, který neprodukuje orální řeč, má přeci jen svou expresivitu, jež však nebývá jeho okolí často a okamžitě srozumitelná. Delším kontaktem s takovou osobou, využitím empatie a aktivním zapojením se do jejich mnohdy jednoduchých až bizarních činností se pak daří onu individuální formu expresivity alespoň částečně dešifrovat a vytvořit podmínky pro její rozvinutí na vyšší stupeň. Pokud k takovému rozvoji dojde, je splněna základní podmínka pro další socializační resp. resocializační program.

Pro vlastní terapeutickou práci s klienty, která má opět charakter především individuální, využíváme v prvé řadě zásad Rogersovského a Franklovského přístupu. U těžších případů nebo při současném výskytu senilní demence upřednostňujeme za účelem naučení a upevnění určitých základních dovedností a sociálně akceptovatelných forem chování klienta principy terapie behaviorální. Na tomto místě nebudeme vysvětlovat zmíněné terapeutické přístupy a odkazujeme čtenáře na odbornou literaturu citovanou na konci této kapitoly.

Je třeba si též uvědomit, že současně s odkrýváním většiny problémů bylo mnohdy nutné aplikovat již v rámci diagnostických a anamnestických rozhovorů techniky, jež pomohly klientovi získat náhled a umožnily mu podniknout určité kroky ke změně. K takovým technikám patřilo např. užívání "kouzelné otázky" (co by se muselo stát, abyste zítra ráno po probuzení mohl konstatovat, že Váš problém zmizel). Tento a podobné postupy dávaly jednak nahlédnout k příčinám problémů, ale také umožňovaly změnu postojů klienta k dané skutečnosti. Dalšími terapeutickými prvky v těchto rozhovorech bylo objasňování, vysvětlování a "zrcadlení". Někteří klienti na základě svých výroků, které byly terapeutem nehodnotícím způsobem akceptovány, spíše jen reflektovány nebo zopakovány, mohli dojít ke vhledu do své situace právě tímto terapeutickým doprovázením.

Psychoterapie nebo alespoň její prvky tedy mohou přispívat k pozitivnímu ovlivnění klienta. K takové pozitivní stimulaci využíváme v našem oddělení i dalších pomocných metod. Jednou z nich je aromaterapie. Aromatické substance mohou působit na změnu nálady, pocitů a chování jedince i celé skupiny. Pracujeme s esenciálními oleji, jejichž vdechování ovlivňuje psychiku a je rovněž schopno regulovat úroveň tenze a stresu. Vliv různých čichových efektů na psychiku byl rozpoznán již velmi dávno a je nesporný. Jde pouze o volbu vhodných aromatických látek. Mimo esenciálních olejů využíváme hojně vonných orientálních tyčinek a pryskyřic. Aromaterapie je dobře využitelná při skupinové práci s klienty nebo může být vhodným doplňkem jiných aktivit jako je relaxace, výcvikové programy, stimulační cvičení atd. Tím se stává jedním z prvků využitelných v tzv. manipulaci s prostředím. Jinými prvky mohou být zapálené svíce, tlumené nebo barevné, statické nebo blikající světlo atd. Takové prvky mohou pomoci k navození žádoucí atmosféry a snazšímu dosažení očekávaného efektu. Je třeba však dbát na to, aby nebyly klienty vnímány jako rušivé nebo dokonce nepříjemné.

Ke snižování hladiny napětí a stresu využíváme autogenního tréninku podle Schulze, Jakobsonovy progresivní relaxace, řízené imaginace a Ericksonovy nedirektivní techniky práce se změněným stavem vědomí. K navození změněného stavu vědomí a jeho terapeutickému efektu používáme též odpovídající hudební díla, která jsou-li patřičně zesílena (pro totálně hluché osoby), působí nejen svou akustickou formou, ale rovněž vibracemi v prostoru. Chvění a vibrace (stejně jako hudba) mohou na psychiku působit tlumivě, stimulačně nebo excitačně, záleží na tempu, rytmu, intenzitě atd.

Speciální a ne příliš častou formu naší práce představuje psychologická první pomoc pro osoby v krizi a krizové intervence u dospělých s kombinovanou zrakovou a sluchovou vadou. Naši klienti nejčastěji upadají do psychické krize na základě prognostických sdělení po specializovaných vyšetřeních zraku či sluchu, při vážnějších neshodách s rodinnými příslušníky nebo v případě hlubších konfliktů s personálem v ÚSP. V těchto situacích zpravidla nenacházejí žádná východiska a svůj stav, nabízená řešení či navrhovaná opatření (např. přemístění na pokoj ležících pacientů) chápou jako neadekvátní, degradující a omezující.

Slovníky často hovoří o krizi jako o zlomovém okamžiku, o bodu obratu nebo o období náročném na (někdy zmatené) hledání řešení. Pojmu krize se tak užívá různě v rozličných oblastech lidského života. V tomto pojednání nám však nepůjde o takovou širokou aplikaci pojmu krize ani o jeho definiční vymezení v oblasti medicíny. Bude nás zajímat spíše jeho sociální obsah, jak jej vymezila psychiatrie a klinická psychologie.

Psychickou krizi bychom tedy mohli charakterizovat jako stav nebo situaci většinou s jasným časovým omezením, kdy vlastní prostředky a možnosti nestačí v dané chvíli a za daných okolností na vzniklé požadavky. Osoba v krizi se tedy dostává před závažnou překážku, kterou nedokáže v uvedené době sama překonat, běžné prostředky a běžné způsoby řešení v takovém případě selhávají. Období rozrušení je vystřídáno obdobím dezorganizace, kdy probíhají neúplné a nedokonalé pokusy o řešení. Nakonec je pak dosaženo jisté míry adaptace, která ovšem nemusí být ve shodě se zásadními zájmy jedince a jeho okolí. (Small a Bellak, 1978)

Z hlediska poskytování pomoci je rovněž třeba, byť poněkud zjednodušeně, odlišit krizi ve fázi akutní či chronické.

Duševní krize vede všeobecně v oblasti prožívání ke ztrátě jistoty, bezpečí, k eskalaci prožitků bezradnosti, bezvýchodnosti, včetně dojmů, že oné osobě už nikdo nechce nebo neumí pomoci. Osobnost v krizi je tedy ohrožena ve své integritě, dostává se do stavu značné tenze, která přechází v úzkost a s narůstající depresí vrcholí nechuť žít nebo (zejm. v případě chronické krize) jakási únava životem.

Člověk v krizi může jednak postupně mobilizovat své síly a svou krizi si sám vyřešit nebo ji nechat spontánně odeznít, na což se nedá spoléhat, neboť akutní krize by mohla přejít v chronickou nebo by v horším případě mohla vyústit v suicidální jednání. Dalším nebezpečím neřešené krize je dekompenzace somatického stavu a nebezpečí vzniku psychické poruchy.

Do řešení krize mohou být a často bývají vtaženy osoby, jež jsou jedinci v krizi blízké, což mnohdy může mít určitý terapeutický význam.

Psychologická první pomoc na odborné úrovni je jednorázovým zásahem, který je uskutečňován pomocí rozhovoru mezi terapeutem a osobou v krizi. Hlavním cílem takové první pomoci je dosažení psychické stabilizace klienta a jeho zklidnění tím, že u něj dojde k uvolnění emoční tenze, zamezení další eskalace okolností podporujících krizi a vytvoření podmínek pro monitorování a následnou kontinuální péči. Tento způsob pomoci však připadá v úvahu jen tehdy, není-li osobnost v krizi dezintegrována a je tedy možný hodnotný kontakt s klientem. Významným faktem, který komplikuje situaci je stav, kdy klient v krizi ohrožuje sebe nebo své okolí. Platí zde však pravidlo, že čím je klientovi subjektivně hůře, tím více je sugestibilní a tím více očekává pomoc od svého okolí. Psychologická první pomoc a krizová intervence bývá časově náročnější než běžná terapie, při níž je možno jasně čas rozvrhnout. Trvá-li však příliš dlouho (několik hodin), může značně ztrácet na svém významu. Klient ovšem musí dostat jasnou možnost navázat kontakt s terapeutem, vypovídat se, ventilovat (nikoliv potlačit) své emoce a pocity. Má právo být ubezpečen, že terapeut je ochoten naslouchat i pomoci, že je zde v této chvíli prostě pro svého klienta, že má o něj osobní zájem, že jej bere vážně (to ale neznamená, že mu ve všem dává nekriticky za pravdu). Klient by měl pocítit a to na úrovni verbální i neverbální, že je terapeutem akceptován takový jaký je.

Pokud jde o samotný rozhovor uskutečňovaný v rámci první pomoci v krizi a jeho způsob vedení, je třeba zdůraznit, že účinněji většinou působí nedirektivní empatický a zúčastněný přístup. Terapeut se však musí umět zorientovat v problému, posoudit jeho závažnost a to na základě informací, které může rozhovorem a pozorováním získat. Na klienta působí kladně i osobní vyrovnanost a klidná chápající přítomnost terapeuta. Ve vyhraněné situaci krize však nelze direktivitu zcela odvrhnout. To by mohlo být klientem prožíváno např. jako nejistota terapeuta, který musí být naopak iniciativní, aktivní a mít průběh dění stále pod kontrolou.

Další důležitý krok představuje umožnění vhledu u klienta a porozumění vlastní situaci. Po stabilizaci lze tedy začít s analýzou krizové situace vytipováním hlavního problému a možnými kroky k jeho řešení. V rámci první pomoci je však třeba nalézt alespoň parciální řešení problému. Nejistota pak má na klienta stejný dopad jako nepravdivé nebo dokonce záměrně zkreslené informace. Klient by neměl odejít, není-li uklidněn a neví-li na koho se může obrátit a co případně může podniknout dále. Je vhodné počítat se zapojením a spoluprací důležitých osob z jeho okolí. Mnohdy je třeba, aby terapeut nabídl sebe a svůj vztah i do budoucna a to zejména, je-li klient osamocen.

V případě obav ze suicidálního jednání zapojujeme do spolupráce a péče o klienta další odborníky (zejména psychiatra), kteří mají v dané situaci adekvátnější prostředky k jejímu zvládnutí. V zásadě se držíme postupu: Čím více hrozí nebezpečí suicidia, tím více je třeba být vůči klientovi direktivní (např. zajištění hlídání, medikace aj.). Pokud je i za těchto podmínek klient přístupný rozhovoru, zdůrazníme mu, že má možnost ukončit svůj život a tím odvrhnout všechny ostatní možnosti nebo na druhé straně může volit z těch všech ostatních možností, rozhodne-li se zůstat naživu.

Krizová intervence je krokem následným po psychologické první pomoci u osob v krizi. K úplnému zvládnutí psychické krize je třeba opakovaných setkání po několik týdnů. Intervaly mezi nimi jsou na počátku kratší než na konci. Pomoc končí překonal-li klient v zásadě svou krizi. V této situaci pracujeme především na tom, aby klient porozuměl problémům, které jej ke krizi dovedly, aby změnil okolnosti, jež problémy vyvolaly a pokud to není možné, aby změnil postoj k nim a hledal náhradní řešení. U klienta, kterému bylo sděleno, že do půl roku ztratí zrak, to může představovat práci na postupném a nenásilném motivování jej k sociálně rehabilitačním aktivitám. K tomu patří i nabourání klientovy černobílé logiky a pojetí "všechno nebo nic" (nebudu-li vidět, nemá už nic cenu). V takovém případě je však třeba umět se vyhnout dávání laciných rad nebo přijímání odpovědnosti tam, kde by měl rozhodovat sám klient. Krizová intervence končí, je-li klient psychicky stabilizován na úroveň před započetím krize a zároveň by měl být jeho problém z větší části vyřešen, takže by měl vědět, jak podobným situacím v budoucnu čelit. Formálně ukončujeme krizovou intervenci na základě dohody s klientem.

U osob s kombinovanou vadou zraku a sluchu je nutné mít stále na paměti, že se jedná o značně heterogenní skupinu. Zatímco tedy s jedním hluchoslepým můžeme psychologicky pracovat s využitím běžných diagnostických i terapeutických metod, v případě jiném musíme hledat přístup zcela specifický. Jako největší problém se ukazuje nedostatečná možnost sdílení se s klientem v případech problémové komunikace nebo v případech odlišného chápání světa klientem.
    Literatura
  1. Honzák, R., Novotná, V.: Krize v životě, život v krizi. ROAD, Praha 1994
  2. Klimpl, P.: Psychická krize a intervence v lékařské ordinaci. Grada Publishing, Praha 1998
  3. Vymětal, J.: Úvod do psychoterapie. Psychoanalytické vydavatelství, Praha 1992
  4. Vymětal, J.: Základy lékařské psychologie. Psychoanalytické vydavatelství, Praha 1994
  5. Vymětal, J.: Duševní krize a psychoterapie. Konfrontace, Praha 1995


PŘEDCHÁZEJÍCÍ KAPITOLA  OBSAH  NÁSLEDUJÍCÍ KAPITOLA


[Domů | Zpět]
Náměty a připomínky zasílejte na: web@braillnet.cz
Copyright © 1995 - 1999 SONS