Paul Andreoli
Zaostřeno na fungování

(Překlad materiálů z Kaloramy - centra pro hluchoslepé (Holandsko); 1993)



Představte si: byli jste hospitalizováni s akutním zánětem slepého střeva. Protože vás přinesli na nosítkách, sestra se Vás ptá: "Čím vás můžeme potěšit tak, jak je to jen možné?" nebo "A co váš životní styl?" Není třeba mnoho fantazie, abychom si představili vaši reakci: křičeli byste o pomoc, jelikož jste přišli kvůli tomu, aby někdo něco udělal s Vaší apendicitidou a s problémy, které s tím souvisejí. Teprve následně se můžete soustředit na to, co dál. Jste dokonce připraveni rezignovat na vše, co jste zvyklí dělat. Vzhledem ke svému vyléčení přijmete pravidla nemocnice. Často se dokonce vzdáte svého autonomního rozhodování: jíte a spíte, kdy je to určeno, smíříte se s tím, že sdílíte pokoj s cizími lidmi.

Zdravotnictví se tradičně zaměřuje na odstranění poruch a potíží. Péči o dobrý stav je v takovém zařízení věnována větší pozornost, ale ta je striktně orientována na zvládnutí poruch a potíží.

Péče o postižené vznikla z nemocniční tradice. I v těchto institucích je jasná orientace na poruchy a potíže. Ale je tu také jiná důležitá oblast pozornosti: výchova, rozvoj a trénink. Způsob, jímž jsou výchova a rozvoj realizovány pomocí procesů a strategií, které se osvědčily na základě minulé zkušenosti. Otázky typu: "Co byste se rád učil?" a "Jak byste se chtěl rozvíjet?" se objevují zřídka. Také v těchto podmínkách se snižuje autonomie klienta v úvahách, které jsou pro něj základní: tréninku, rozvoji a výchově. Není to žádná ostuda, tak to prostě v naší kultuře chodí: jako dítě se musíme vyrovnat s tím, že musíme psát úkoly, musíme zdravě jíst a doba, kdy půjdeme do postele, je stanovena rodiči, ne dětmi. Přesto však v normálním životě vítězí individuální autonomie nad rodiči a vychovateli s dosažením dospělosti. V ústavech pro postižené je toto dosažení individuální autonomie méně samozřejmé. Je tu vždy jisté procento odborníků a více či méně z nich setrvává na určování činností svých klientů. Samozřejmě, že tito profesionálové mají dobrý odhad potřeb svých klientů, ale někteří z nich často určují i "co je dovoleno". Z tohoto pohledu je paradoxem, že každá instituce má na mysli maximální nezávislost a rozvoj svých klientů, zatímco cesty, kterými toho má být dosaženo, jsou speciálně určeny předpisy a omezeními odvozenými od úspěšných ošetřovatelských a tréninkových postupů a v mnohem menší míře přáním nebo volbou klientů samých.

V Kaloramě jsme se pokusili omezit dominantní orientaci na problémy a rozvoj. Naším prvotním cílem je péče o dobrý, příjemný a bezpečný život: přístup orientovaný na fungování. Činnosti spadající do rámce ošetřování, rozvoje a rozšiřování zkušeností jsou podrobeny hodnocení podle tohoto kriteria. Nese to však s sebou otázku: jak toto kriterium uvedete do života? Vybrali jsme kriterium samotného residenta: tehdy je život dobrý, příjemný a bezpečný, když obyvatel žije ke své vlastní spokojenosti.

Co k tomuto fungování patří a co ne, se liší od člověka k člověku: situace, které u jednoho evokují příjemný a bezpečný pocit, mohou u druhého vyvolávat pocit právě opačný. Tento jedinečný funkční repertoár se začíná rozvíjet v raném dětství, jako výsledek interakce člověka s jeho "genetickými" a získanými schopnostmi a okolí, v tom smyslu, že dotyčný se chová aktivně, aby se zbavil sociálního vyřazení a "prázdnoty" okolí.

To, jaký emocionální dopad mají na jedince jisté situace, záleží na jeho minulé zkušenosti v podobných situacích.

To, zda se někdo bude chtít do něčeho pustit, protože očekává, že to bude příjemné a bezpečné, záleží na jeho zkušenosti, kterou učinil při podobné činnosti v minulosti, a na okamžitých okolnostech.

Otázka, jaká činnost bude pro toho kterého residenta příjemná, byla důležitým bodem pozornosti mezi službami pro hluchoslepé - a dalšími zdravotnickými službami; je totiž zapracována do tzv. přístupu řízeného potřebami. Otázka, jak někdo dojde k jisté činnosti, byla dlouhou dobu podceňována. Metoda přístupu orientovaného na fungování má dva metodické body pohledu:
- nabídnou maximum prostoru
- nabídnout okolnosti, kterými lze k fungování dojít (a to zvláště v situacích, kde odpovídající okolnosti pro fungování chybí)

Nabídnout maximum prostoru
Nabídka takového prostoru, který by vyhovoval individuálnímu životnímu stylu residenta, vychází z porozumění jeho odlišným životním standardům. V praxi to znamená používat tak málo předpisů, kolik je jen možné, a ponechat residentovi maximální možnou míru svobody, aby mohl jít svou vlastní cestou. Co se týče náplně tohoto bodu - odborník se neplete do věcí jednotlivého residenta či klienta, v tom smyslu, že neurčuje, co je pro něj dobré.

Nabídnout a zinscenovat nejvýhodnější podmínky
Prostředí, které nabízíme, by mělo poskytovat tolik spojovacích bodů, kolik je jen pro fungování nutné. Z psychiatrie je známo, že pacienti, kteří byli přemístěni z velkých ústavů do malých skupinových domovů, integrovaných do společenství, se zdáli být mnohem méně "blázniví", než během pobytu ve velkém nemocničním zařízení. Předpokládá se, že každodenní kultura společnosti nabízí mnoho rozpoznatelných situací, jako je např.: domáckost, důvěrnost, práce, relaxace, kontakty, možnost vycházet atd. atd.; jinými slovy: je zde velká pravděpodobnost, že tak či onak nabízí každodenní společenská kultura jedincům určité specifické spojovací body. Jestli ale resident nefunguje ke své vlastní spokojenosti, chybí v jeho prostředí okolnosti potřebné k činnostem, které prožívá jako bezpečné a příjemné. Naštěstí má většina residentů více než jednu možnost dělat příjemné věci. V situaci, v níž resident nefunguje, chybí nabídka možností, jak začít dělat něco příjemného. Velice často nechybí tyto možnosti úplně, ale nejsou dostatečně jasné nebo dostatečně silně přítomné, a proto je resident "nevidí". Jinými slovy, ve většině situací se skrývá více šancí, jak dělat něco příjemného.

Životní styl a funkční příležitosti jedince se rozvíjejí ve společenské kultuře. Důležité je vytvářet tuto společenskou kulturu a tím i tyto potenciální spojovací body tak, aby byly možné a přístupné i pro hluchoslepé. Na druhou stranu, tato obecná kultura toho nemá hluchoslepým moc co nabídnout: kontakt, dostupnost informací a mobility - a akční prostor. To jsou - v rámci obecné kultury - bolavá místa hluchoslepých. Tyto aspekty jsou totiž úhelnými kameny pro uspokojivé fungování každého lidského stvoření. V ústavech a dalších zařízeních pro hluchoslepé se pokoušíme zpřístupnit tyto funkční oblasti. Z obecné kultury se rodí subkultury pro hluchoslepé. Této subkultury je jim více méně třeba, aby mohli uspokojivě fungovat. V této nutné subkultuře se však skrývá i nebezpečí: separace obecné kultury a subkultury začíná být tak silná, že obecná kultura se stává nedostupná - následkem je izolace. Na příklad oběd: Někteří hluchoslepí lidé jsou schopni nakoupit a uvařit pro sebe i pro druhé. Mnoho z nich toho schopno není. To neznamená, že jídlo by mělo být uvařeno a už na talíři jim dodáno až pod nos. Příprava jídla nabízí mnoha lidem určitý spojovací bod nebo nějakou jinou funkci: vymýšlení druhu jídla, nákup, pomoc, organizování, komentování atd. Podpůrná subkultura nabízí více spojovacích bodů; izolující subkultura omezuje tím, že jich nabízí méně nebo jsou to jednostranné spojovací body. V angažování lidí na přípravě jídla není prvotním cílem jejich větší nezávislost, ale to, že jim dáme šanci uspokojivě fungovat.

Jestliže se přístup orientovaný na fungování primárně koncentruje na nabídku funkčních příležitostí, co to potom znamená pro poruchy a problémy, které vyvstávají, a pro všechny druhy otázek týkajících se rozvoje?

V internenci problémů a rozvoje zůstává v centru pozornosti volba samotného residenta.

Pokusím se krátce stanovit některé výchozí body, které se týkají intervence při některých problémech a v procesu rozvoje.

Kategorie problémů
* Intervence při kompenzaci funkčních omezení
Ta je spojena s pomocí poskytovanou při všech činnostech a ve všech situacích, v nichž je resident nebo klient ve své činnosti omezen kvůli svému handicapu nebo mentální či fyzické kapacitě. U většiny se to týká pomoci při každodenních činnostech.

Velká pozornost se klade na péči o postižené lidi. To neznamená, že handicapovaný člověk bude také prožívat dobrý a příjemný život. Dobrá péče může přispět k fungování residenta. Ne v tom smyslu: napřed péče a pak uvidíme, co je pro něj "hezké", ale v tu samou dobu nalézt to, co je pro něj důležité, jak se bude cítit jistý a jak to já mohu vzít v úvahu.

* Podpora v případě stížností a dysfunkcí
Výchozím bodem při intervenci stížností by vždy měla být empatie. Tím dává odborník klientovi signál, že rozumí jeho pocitům. Klient by měl mít pocit, že odborník je "spojenec". Nikdy se nepokoušejte snížit stížnost nebo emoce, které stěžující si člověk vyjadřuje, komentáři typu: "Podívejte se na to z lepší stránky!" nebo "Myslete na svá požehnání!". To totiž dotyčného nutí, aby vložil víc energie do toho, aby vás přesvědčil o svém emocionálním stavu.

Poté, co se residentovi dostane signálu porozumění jeho pocitům, je důležité, aby odborník zjistil povahu stížnosti.

Stížnost se může týkat: Stížnosti týkající se životních podmínek
Například kvůli zdravotním omezením, finančním problémům, problémům týkajícím se ztráty osob nebo věcí, problémům spojeným s životními nebo pracovními podmínkami.

Mnoho sociálních pracovníků a dalších odborníků inklinuje k tomu dát radu nebo přijít s hotovým řešením problému. Nevýhodou je přítomnost vysokého rizika, že se klientovi či residentovi ukazuje směr, který vůbec nebo z větší části nekoresponduje s jeho zájmy. Velice často není rada vůbec uposlechnuta nebo je výsledkem zklamání klienta. Proto je lepší podpořit klienta, že mu poskytneme maximum informací tak, aby řešení našel sám (často totiž nemožnost nalézt řešení souvisí s nedostatkem informací).

Příklad:
Hluchý, slabozraký resident s těžkými motorickými problémy řešil otázku, jak nalézt partnera pro sexuální vztah. Měl v úmyslu koupit si dvojitou postel. První reakcí personálu bylo: to je nemožné, to pro něj bude ještě větší zklamání, protože se mu nikdy nepodaří někoho do ní dostat. Naštěstí mu neřekli své pocity a, reflektujíce naši filosofii, rozhodli se stát za ním v prvním kroku, který si zvolil: získat co nejvíc informací o tom, která postel bude pro něj nejvhodnější.

Stížnosti na vlastní chování
Symptomy se projevují, jestliže dotyčný nemá dostatek momentů, v nichž funguje k vlastnímu uspokojení. Pozornost se často zaměřuje na okamžik, kdy se symptom projevil, zatímco je důležité soustředit ji na chvíle, kdy se klient cítil dobře.

I když se může stát, že klient je tak zaujatý tímto symptomem, že není schopen myslet na dobré okamžiky. Tehdy je nejdůležitější přístup plný porozumění. Když klient cítí, že odborník je jeho spojencem, bude dříve připraven, hledat s ním funkční momenty.

To se může dít pomocí reflexe současných chvil a situací. Klient může určit, kdy se během těchto momentů cítil dobře nebo alespoň méně špatně. Reflexe této zkušenosti posiluje stimuly s ní spojené.

Tato metoda může být použita jen tenkrát, jsou-li ještě přítomny funkční momenty. Situace v případě trvalé poruchy či dysfunkce (např. je-li klient v těžkém stavu deprese a apatie) je odlišná. V těchto případech má být klient (i s použitím lehkého nátlaku) přiveden do jiných situací. Takto může zkusit, zda jsou zde podněty pro fungování.

Stížnosti na fungování druhých
Tím jsou míněny všechny problémy v interakci, které klient prožívá; problémy se spolubydlícími, příbuznými, personálem atd. Tyto problémy v interakci jsou často oboustranné - druhá strana zakouší problémy, mrzutosti atd. (např. hádky, rozdíly v názorech).

Je bezpočet situací, kdy si ten druhý neuvědomuje, že vzájemné vztahy jsou problematické (např. někdo je příliš dominantní, příliš dotěrný nebo mrzutý, protože ten druhý bouchá dveřmi...).

Také v případě interakčních problémů je důležité, aby odborník neradil, co se domnívá, že by měl resident či klient dělat, ale aby mu poskytl dostatek informací a podpory, aby se byl klient sám schopen rozhodnout, co má dělat.

Příklad:
Byly vážné stížnosti od zaměstnanců, kolegů v chráněné dílně a ve skupinovém domově, že hluchý a slabozraký muž tříská dveřmi. Averze byla tak veliká, že se personál dílny domníval, že tam muž nebude moci dále zůstat, pokud nezmění své chování. Zlobné reakce kolegů ani zpětná vazba od zaměstnanců na jeho bouchání dveřmi nezabraly. Nepomohla ani pozitivní zpětná vazba, v těch několika případech, kdy zavřel tiše. Domnívali jsme se, že bouchání dveřmi začalo proto, že vibrace - které při tichém zavření dveří chybí - ho informovaly, že dveře jsou zavřené. Pokoušeli jsme se najít nějaký silný stimul, který by byl spojen s tichým zavřením dveří. Teoreticky jsme se rozhodli pro aktivní vyhýbání se společenské ostrakizaci (zlobě kolegů), jako pro kontrolní stimul a pokud by to pro něj bylo motivující nabídnout mu trénink, jak rozlišit bouchání od odpovídajícího zavíraní dveří. Kvůli nízké jazykové úrovni tohoto muže (přirozená znamení a základy prstové abecedy a čtení) předložili jsme mu naše návrhy pomocí kreseb. Tento přístup byl výjimečně efektivní: po několika sezeních už nikdy dveřmi nebouchal.

* Intervence v rozvoji
Intervence v rozvoji zahrnují všechny činnosti, které obsahují získávání znalostí, rozvoj dovedností a nabídku nových zkušeností.

I pro dospělé hluchoslepé lidi je zde stále velká potřeba tréninku a dalšího rozvoje.

Vtip je v tom, jak najít cestu, která nejlépe koresponduje s možnostmi a zájmy dotyčných klientů a residentů.

Jsou-li residenti schopni udělat si jasno ohledně svých zájmů, je pro odborníka snazší vymyslet strategii; z velké části je to založeno na tom, co si klient určí. Je důležité ctít cíle klienta, i když si myslíte, že jsou zcela nebo z vetší části nereálné. Ideální strategie vypadá asi takto: stůjte při svém klientovi, když dělá první krok (orientace), reflektujte společně s ním zkušenost z tohoto prvního kroku (zkušenost) a co z něj naučil (posouzení).

Je to mnohem obtížnější, když hluchoslepý není vůbec schopen strukturovat svůj život a vývoj. Pak musí provést strukturu odborník, a to tak, aby omezenému příspěvku residenta byl dán co největší prostor. Odborník musí pracovat s předpokládaným, často dlouhodobým zájmem residenta. Hluchoslepý člověk půjde často proti okamžitě vnímanému zájmu (vím, co bych měl, klasifikoval jsem to jako bezpečnou situaci a nevím, co se stane, když ji opustím). Velmi pomalé seznamování s novou situací občas někoho přesvědčí. Někdy je nutný lehký nátlak, aby byl resident přesvědčen.

Souvislosti pro odborníky
Orientace na fungování má důležité souvislosti pro zaměstnance.

V minulosti byla naše ústavní kultura charakterizována mnoha předpisy a spíše tím, že vše bylo střiženo podle jedné fazóny. V teamu tu platily strohé standardy: team musel být vždy vyladěn na stejnou vlnovou délku, byly požadovány rozsáhle plány péče, kde byl určen nejlepší způsob jednání.

V minulosti byly ošetřovatelské programy zaměřeny na poruchy, potíže, rozvoj a rehabilitaci. Za ideální odbornou činnost bylo považováno začlenění do spektra určených aktivit. Krátce řečeno, v praxi to probíhalo tak, že profesionální činnost nebyla sama o sobě zachycena ve všech druzích pevných prováděcích předpisů: z větší části byly profesionální aktivity určeny spíš aktuální situací v péči, nežli psanými instrukcemi o péči v individuálních plánech. Ukázalo se, že efektivita profesionální činnosti je lepší, když odborníci byli více odkázáni na to, aby činili vlastní rozhodnutí, přebírali zodpovědnost a pracovali podle vlastního uvážení a kreativity. Jedním z našich sloganů je: "Sleduj vlastní zásady, nikdy se nesnaž dělat to přesně tak, jak to dělají tvoji kolegové."

Orientace na fungování je ohraničena zhruba takto: malým rozsahem a konkrétními plány týkajícími se chování.

Ošetřování, rozvoj a výchova jsou z tohoto pohledu pouze částí celkového prostoru podpory. Tvoří pouze část fungování klienta. V té mohou hrát důležitou roli: např. množství a typ léků, druh lékařských činností, jaké okolnosti budeme klientovi stále nabízet (tak třeba pracovní aktivity atd.). Existuje zde nebezpečí, že zaměření na tyto instrukce je příliš silné; činnosti, které z něj vycházejí, mají smysl jen tehdy, když jsou neustále ve vztahu s existenciální zkušeností klienta.

To je důvod, proč doporučujeme omezit množství podobných plánů a pravidelně vyhodnocovat, zda jsou plány stále ještě funkční.

Multidisciplinární konzultace nemají být zaměřeny jen na vyhodnocování a korekce plánů, ale především na to, zda klient prožívá dobrý život.

PŘEDCHÁZEJÍCÍ KAPITOLA  OBSAH  NÁSLEDUJÍCÍ KAPITOLA


[Domů | Zpět]
Náměty a připomínky zasílejte na: web@braillnet.cz
Copyright © 1995 - 1999 SONS